Lexikon Gesundheitspolitik
Die Gesundheit des Menschen ist laut Weltgesundheitsorganisation „ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen". Wer über Gesundheit als gesellschaftliches relevantes Thema mitreden will, sollte die Schlüsselbegriffe und ihre Bedeutung kennen:
AMNOG
Das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) verfolgt das Ziel, Arzneimittelpreise zu senken. Die drei wichtigsten Komponenten sind Zwangsrabatt, Preismoratorium und frühe Nutzenbewertung neuer Medikamente.
Der Gesetzgeber hat mit dem Verfahren der frühen Nutzenbewertung einen Prozess etabliert, der ebenso komplex wie kompliziert ist, siehe
http://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/378/
Der Prozess der frühen Nutzenbewertung stellt sich folgendermaßen dar:
1. Prüfung Dossier (max. 3 Monate)
- Der Hersteller führt das neue Medikament zu einem Preis ein, den er selbst festsetzt. Der Hersteller muss beim Gemeinsamen Bundesausschuss ein Dossier einreichen, um den Zusatznutzen zu belegen.
- Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, IQWiG, erstellt nach spätestens drei Monaten eine Empfehlung über den Zusatznutzen für den Gemeinsamen Bundesausschuss, G-BA.
- In die Empfehlung fließen wissenschaftliche Studien ein, insbesondere ihre medizinischen und statistischen Aussagen.
- Reicht der Hersteller keine Dossier ein, um den Zusatznutzen, z.B. gegenüber Generika, zu belegen, wird ein Festpreis festgelegt.
2. Anhörung und Beschluss (4. bis 6. Monat)
- Auf Basis der Empfehlung des IQWiG findet beim G-BA eine Anhörung des Herstellers und wissenschaftlicher Experten statt.
- Der G-BA entscheidet über den Zusatznutzen.
- Wenn der Hersteller binnen vier Wochen entscheidet, sein Arzneimittel nicht in Deutschland anzubieten, werden die Verhandlungen abgebrochen.
3. Erstattungsbetragsverhandlungen (bis zum 12. Monat)
- Hersteller und GKV-Spitzenverband verhandeln auf Basis des G-BA-Beschlusses zum Zusatznutzen, der Preise vergleichbarer Arzneimittel und europäischer Preise.
- Bei Einigung kann das neue Arzneimittel als Praxisbesonderheit gelten. Dann einigen sich Hersteller und GKV-Spitzenverband auf einen Erstattungsbetrag.
- Bei Nichteinigung wird die Schiedsstelle angerufen.
4. Schiedsspruch (bis zum 15. Monat)
- Hersteller akzeptiert Schiedsspruch: Festgelegter Rabatt gilt ab dem 12. Monat.
- Hersteller akzeptiert den Schiedsspruch nicht: Produkt kann zum festgesetzten Preis verkauft werden oder vom deutschen Markt genommen werden.
- Danach darf der Hersteller ein Gericht anrufen.
- Die Entscheidung der Schiedsstelle wird dadurch nicht aufgehoben.
Apotheker
Apotheker beschäftigen sich mit der Entwicklung, Produktion, Prüfung, Beurteilung und Abgabe von Arzneimitteln einschließlich der Beratung von Kunden, die in Apotheken Arzneimittel erwerben. Hierzu sind Kenntnisse der Galenik, Pharmakologie, Physiologie, Chemie, Biologie, Biochemie, Analytik und Qualitätssicherung notwendig, welche im Pharmaziestudium erworben werden.
Die meisten Apotheker arbeiten in der öffentlichen Apotheke. Neben der Offizin-Apotheke gibt es weitere Berufsfelder wie die Krankenhausapotheke, die öffentliche Verwaltung, z. B. Gesundheitsämter, Zulassungsbehörden, Ministerien, Universitäten, die Krankenkassen und die Pharmaindustrie. In den Apotheken nehmen Apotheker die pharmazeutische Betreuung der Patienten wahr.
Approbation
Die staatliche Zulassung zur Berufsausübung als Arzt, Zahnarzt oder Apotheker.
Die Approbationsordnungen beschreiben in Deutschland die Ausbildung für den jeweiligen Beruf, d. h. Mindestdauer, Ablauf und Pflichtinhalte des Studiums und weiterer notwendiger Ausbildungsabschnitte. Außerdem legen sie die Bedingungen für die staatlichen Prüfungen und andere Voraussetzungen für die Erteilung und den Widerruf der Approbation fest.
Vorgeschrieben für ein Studium der Humanmedizin ist eine Mindeststudienzeit von sechs Jahren an einer Universität oder gleichgestellten Hochschule, wobei das letzte Jahr eine zusammenhängende praktische Ausbildung von 48 Wochen („Praktisches Jahr“ = PJ) einschließt, eine Ausbildung in Erster Hilfe, einen Krankenpflegedienst von drei Monaten, eine Famulatur (Krankenhauspraktikum) von vier Monaten und die Ärztliche Prüfung, die in zwei Abschnitten abzulegen ist. Die Regelstudienzeit beträgt einschließlich der Prüfungszeit für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung sechs Jahre und drei Monate.
Der erste Abschnitt der ärztlichen Prüfung nach einem Studium von zwei Jahren umfasst die Fächer Physik und Physiologie, Chemie und Biochemie/Molekularbiologie, Biologie und Anatomie, Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie.
Der zweite Abschnitt nach einem weiteren Studium von vier Jahren ersetzte das früher übliche dreiteilige Staatsexamen. Nach Bestehen dieses zweiten Abschnitts können die Absolventen ihre Approbation beantragen. Seit dem 1. Oktober 2004 ist die vor der Vollapprobation verlangte Pflichtzeit als Arzt im Praktikum abgeschafft.
Der ausgebildete Arzt erlangt seinen Doktorgrad „Dr. med. (medicinae)“ durch eine wissenschaftliche Arbeit an einer Universität oder einer anderen Hochschule mit Promotionsrecht sowie einer mündlichen Prüfung.
Ärzte
Ein Arzt (gleichbedeutend mit lateinisch „medicus“) beschäftigt sich mit der Vorbeugung (Prävention), Erkennung (Diagnose), Behandlung (Therapie) und Nachsorge von Krankheiten und Verletzungen (Patientenversorgung).
Die Vielfalt der Krankheiten und ihrer Behandlungsmöglichkeiten hat zu einer Aufgliederung der Humanmedizin in eine große Anzahl von Fachgebieten und Subspezialisierungen der Ärzte geführt. Die Zahnmedizin nimmt eine Sonderstellung ein.
Der Arzt-Beruf gehört In Deutschland zu den Freien Berufen.
Die freie Ausübung der Heilkunde ist in Deutschland nur approbierten Ärzten erlaubt, mit Einschränkungen auch Heilpraktiker. Die Approbation als Arzt setzt ein sechsjähriges Studium der Medizin voraus. Die Verordnung von rezeptpflichtigen Arzneimitteln und die meisten invasiven Maßnahmen sind in Deutschland ausnahmslos dem approbierten Arzt vorbehalten.
Jeder Arzt ist Pflichtmitglied der Ärztekammer bzw. einer Landesärztekammer, in deren Gebiet er seine ärztliche Tätigkeit ausübt.
Zur Behandlung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherungen benötigt der niedergelassene Arzt eine Zulassung oder Ermächtigung (als Arzt in einem Krankenhaus) und ist dann auch Pflichtmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung seines Niederlassungsbezirks.
Ärzte unterliegen speziellen Regelungen, wie dem Berufs- und Standesrecht. Im Strafrecht ist die Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht nach § 203 StGB fixiert.
Im Unterschied zu anderen Branchen ist Ärzten anpreisende oder vergleichende Werbung verboten. Seit dem 105. Deutschen Ärztetag sind sachliche, berufsbezogene Informationen über ihre Tätigkeit gestattet. Hauptkriterium ist dabei das schützenswerte Interesse des mündigen Patienten.
Arzt-Patienten-Beziehung
Unter der Arzt-Patienten-Beziehung (auch: Patient-Arzt-Beziehung) versteht man die Beziehung zwischen einem Arzt oder Zahnarzt und dem Patienten, der sich vom Arzt beraten oder behandeln lässt. Wegen in der Regel großer Informations- und Kompetenzunterschiede ist die Beziehung asymmetrisch.
Einer guten Patient-Arzt-Beziehung wird ein wichtiger Einfluss auf Krankheitsverlauf, Gesundungswillen und Behandlungserfolg zugeschrieben. Ohne sie können therapeutische Maßnahmen erfolglos bleiben, weil der Patient nicht kooperiert, ärztliche Ratschläge nicht versteht bzw. befolgt oder verordnete Medikamente nicht einnimmt.
Eine enge Arzt-Patienten-Beziehung kann von Vorteil, aber auch von Nachteil sein. Das Einholen einer Zweitmeinung oder ein Arztwechsel sind ein aktuelles Phänomen.
Ärztekammer
Die Landesärztekammern sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts für die Wahrung der beruflichen Belange der Ärzteschaft verantwortlich. Jeder Arzt ist Pflichtmitglied der Ärztekammer des Bundeslandes, in dem er seine ärztliche Tätigkeit ausübt bzw., falls er keine ärztliche Tätigkeit ausübt, seinen Wohnsitz hat.
Die Bundesärztekammer ist Arbeitsgemeinschaft der deutschen (Landes-)Ärztekammern, ist selbst aber keine Körperschaft des öffentlichen Rechts, sondern als nicht rechtsfähiger Verein organisiert.
Die Aufgaben der Ärztekammern sind jeweils durch Gesetze der Bundesländer (Kammergesetze) geregelt. Sie umfassen zum Beispiel die Abnahme von Prüfungen wie Facharztprüfungen, die Überwachung der Berufsausübung der Ärzte, die Förderung der ärztlichen Fortbildung und von Qualitätssicherungsmaßnahmen oder die Errichtung von Ethikkommissionen.
Die Finanzierung der Ärztekammern erfolgt durch Beitragszahlungen der Mitglieder, d.h. der Ärzte des jeweiligen Bundeslandes. Beiträge zur Landesärztekammer zahlen sämtliche approbierten Ärzte des Landes.
Website:
www.bundesaerztekammer.de/
Bundesministerium für Gesundheit
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) ist an seinem Dienstsitz in Bonn und an seinem Dienstsitz in Berlin für eine Vielzahl von Politikfeldern zuständig. Unter der Leitung von Gesundheitsminister Daniel Bahr werden Gesetzentwürfe, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften erarbeitet und installiert.
Zu den zentralen Aufgaben des Ministeriums zählt, die Leistungsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie der Pflegeversicherung zu erhalten, zu sichern und fortzuentwickeln.
Desweiteren ist die Reform des Gesundheitssystems eine der wichtigsten Aufgaben des Ministeriums; Ziel ist es, die Qualität des Gesundheitssystems weiterzuentwickeln, die Interessen der Patientinnen und Patienten zu stärken, die Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten und die Beitragssätze zu stabilisieren.
Das Bundesministerium für Gesundheit gestaltet auch die Rahmenvorschriften für die Herstellung, klinische Prüfung, Zulassung, die Vertriebswege und Überwachung von Arzneimitteln und Medizinprodukten, um den hohen Anforderungen an Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit gerecht zu werden.
Um den Wissensstand in Bezug auf das Gesundheitswesen kontinuierlich zu verbessern, werden dazu notwendige Informationen im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung erarbeitet.
Jeder Bürger soll die Möglichkeit haben, sich ein breites Gesundheitswissen anzueignen.
Mündige Versicherte und aufgeklärte Patienten gehören ebenso zu einem Gesundheitssystem, wie Gesetze und Verordnungen.
In den Aufgabenbereich des Ministeriums fallen auch die Berufsgesetze für die Zulassung zu den bundesrechtlich geregelten Heil- und Gesundheitsberufen einschließlich entsprechender Ausbildungsregelungen, um die Qualität der entsprechenden Berufsausübung und damit auch der Versorgung zu gewährleisten.
Zum nachgeordneten Geschäftsbereich des Bundesgesundheitsministeriums gehören:
- das Robert Koch-Institut, Berlin, www.rki.de
- das Paul-Ehrlich-Institut, Langen (Hessen), www.pei.de
- die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln, www.bzga.de
- das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn, www.bfarm.de
- und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information, Köln, www.dimdi.de
Website:
http://www.bmg.bund.de/
Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie
Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e. V. (BPI) vertritt mit seiner über 50jährigen Erfahrung auf dem Gebiet der Arzneimittelforschung, -entwicklung, -zulassung, -herstellung und -vermarktung das breite Spektrum der pharmazeutischen Industrie auf nationaler und internationaler Ebene. Über 260 Unternehmen mit rund 72.000 Mitarbeitern haben sich im BPI zusammengeschlossen. Dazu gehören klassische Pharma-Unternehmen, Pharma-Dienstleister, Unternehmen aus dem Bereich der Biotechnologie, der pflanzlichen Arzneimittel und der Homöopathie/Anthroposophie.
Ziel des BPI ist es, das Gesundheitswesen zukunftsweisend weiterzuentwickeln. So beteiligt er sich intensiv an der gesundheitspolitischen Reformdiskussion. Um sicher zu stellen, dass Patienten die für sie notwendigen Medikamente und Therapien erhalten, setzt sich der Verband für die Sicherung der Vielfalt qualitätsorientierter Arzneimittel aller Therapierichtungen ein. Hierzu befindet sich der BPI im kontinuierlichen Dialog mit den anderen Partnern des Gesundheitswesens und der Öffentlichkeit.
Als moderner Verband ist der BPI gleichermaßen Dienstleistungsorganisation als auch Interessenvertretung für seine Mitgliedsunternehmen. Entsprechend seiner vielfältigen Aktivitäten besetzt er unter anderem die Kompetenzfelder Arzneimittelsicherheit, Biotechnologie, Desinfektionsmittel, Homöopathie / Anthroposophie, Innovation & Forschung, Klinische Forschung, Kommunikation, Kooperationen / Mitgliederbetreuung, Phytopharmaka, Politik, Recht, Selbstmedikation und Zulassung.
Website:
www.bpi.de
Deutscher Hebammenverband e.V.
"Kinder sollen sicher und mit Freude geboren werden!" Das ist eines der zentralen Anliegen des Deutschen Hebammenverbandes, der mit rund 17.500 Mitgliedern größte deutsche Hebammenverband. Das emotionale und gesundheitliche Wohlergehen von Mutter und Kind hat einen entscheidenden Einfluss auf den gelingenden Anfang als neue oder erweiterte Familie. Wie in einer Gesellschaft mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett umgegangen wird, geht alle etwas an.
Als Interessenvertretung von angestellten und freiberuflichen Hebammen, Lehrerinnen für Hebammenwesen, Wissenschaftlerinnen, Familienhebammen, Hebammengeleiteten Einrichtungen und werdenden Hebammen will der DHV eine menschenwürdige "Geburtskultur" mitgestalten. Der Deutsche Hebammenverband will möglichst jeder Frau eine "normale Geburt" ermöglichen, ohne technische Interventionen, aber mit viel menschlicher Zuwendung, denn: Auf den Anfang kommt es an!
www.hebammenverband.de
Deutscher Pflegerat e.V.
Der Deutsche Pflegerat (DPR) als Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeorganisationen ist Partner der Spitzenorganisationen der Selbstverwaltung und vertritt die Belange des Pflege- und Hebammenwesens in Deutschland.
Der DPR hat das Ziel, die Positionen der Pflegeorganisationen zu koordinieren und deren politische Durchsetzung zu steuern.
Der DPR wird von einem Präsidium vertreten, das aus einer Präsidentin/einem Präsidenten, zwei Stellvertretern und zwei weiteren Präsidiumsmitgliedern besteht. Das Präsidium koordiniert die Aufgaben und führt die laufenden Geschäfte. Die Ratsversammlung wählt alle drei Jahre das Präsidium. Die Geschäftsstelle des DPR hat ihren Sitz in Berlin.
www.dpv-online.de
Gemeinsamer Bundesausschuss
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Berlin ist das höchste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.
Der Gemeinsame Bundesausschuss ist durch den Gesetzgeber beauftragt, über den Leistungsanspruch der Solidargemeinschaft von etwa 70 Millionen in Deutschland gesetzlich krankenversicherten Menschen rechtsverbindlich zu entscheiden.
Der Ausschuss besteht aus 13 stimmberechtigten Mitglieder, und zwarfünf Vertretern der Kostenträger, d.h. des GKV-Spitzenverbandes, und fünf Vertreter der Leistungserbringer aus Kassenärztlicher Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft.
Drei unparteiische Mitglieder, von denen einer Vorsitzender des Ausschusses ist, komplettieren den Gemeinsamen Bundesausschuss.
Fünf Patientenvertreter nehmen an Ausschusssitzungen beratend teil, sind jedoch nicht stimmberechtigt. Diese werden z.B. vom Deutschen Behindertenrat, der BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen und -Initiativen (BAGP), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen e. V. sowie der Verbraucherzentrale Bundesverband benannt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft vielfältige Entscheidungen zu Fragen der gesundheitlichen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Daneben ist er mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagementaufgaben betraut. Der Ausschuss wird vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch Gutachten unterstützt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss verfügt über eine generelle Kompetenz zum Ausschluss oder zur Einschränkung von Leistungen, wenn nach dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind.
Weitere Aufgaben sind unter der Beschluss von Richtlinien, die für Vertragsärzte, Krankenhäuser, Versicherte und Krankenkassen die einzelnen Leistungen konkretisieren, zum Beispiel in den Bereichen ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Früherkennung, Bedarfsplanung, häusliche Krankenpflege und Arzneimittel.
Der Ausschuss hat schließlich über die Zulassung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zur GKV zu entscheiden und Arzneimittelgruppen, für die Festbeträge festgesetzt werden können, zu bestimmen.
Website:
www.g-ba.de/
Gesetzliche Unfallversicherung
Zu den Aufgaben der Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung (UV) gehört neben der Gewährung von Leistungen nach Eintritt des Versicherungsfalles auch die Beratung und Aufsicht der Mitgliedsbetriebe auf dem Gebiet der Arbeitssicherheit, der Unfallverhütung und des Gesundheitsschutzes der Arbeitnehmer (Prävention); hierbei werden die Träger der UV teilweise kooperierend mit den Behörden der staatlichen Gewerbeaufsicht tätig. Auch die Bemessung der Beiträge nach der Unfallgefahr der Gewerbezweige (Risikoklassen) dient der Prävention.
Eingeführt wurde die Unfallversicherung erstmals im Rahmen der Bismarck’schen Sozialgesetzgebung („Unfallversicherungsgesetz“) im Jahre 1884.
Leistungen der Gesetzlichen Unfallversicherung an Versicherte sind im Wesentlichen medizinische und berufsfördernde Leistungen zur Rehabilitation sowie Lohnersatz- bzw. Entschädigungsleistungen in Geld (Verletztengeld, Verletztenrente, Hinterbliebenenrente).
Die medizinische Behandlung wird als Sachleistung gewährt; der behandelnde Arzt stellt eine Rechnung direkt an die zuständige Berufsgenossenschaft aus.
Website:
www.dguv.de
Gesundheit
Gesundheit ist ein wichtiger persönlicher und gesellschaftlicher Wert.
Die Bedeutung von Gesundheit wird oft erst bei Krankheit oder mit zunehmendem Alter erkannt. Welche Einschränkungen mit dem Verlust von Gesundheit verbunden sind, wird oft erst dem alternden, krankheitsanfälligeren Menschen bewusst. Vorsorgeprogramme für jüngere Altersgruppen werden propagiert, aber nicht so stark genutzt wie erhofft.
Im Allgemeinen sind Frauen gesundheitsbewusster als Männer. Dies kann man beispielsweise an der Beteiligung zur Darmkrebsvorsorge erkennen (Männer ca. 10 bis 15 %, Frauen ca. 30 % Beteiligung). Eine kostenlose, jährliche Krebsvorsorgeuntersuchung (SGB V §25) erhalten Frauen im Alter ab 20 Jahren, Männer erst ab 45 Jahren.
Die Förderung und Erhaltung der Gesundheit erfordert geringe finanzielle Mittel. Teuer ist dagegen der Versuch, Gesundheit wiederherzustellen.
Gesundheitspolitik
Unter Gesundheitspolitik versteht man einerseits den Politikbereich, der sich mit der Planung, Organisation, Steuerung und Finanzierung des Gesundheitssystems beschäftigt und für dessen Funktionalität verantwortlich ist. Dazu gehören unter vielem anderen Verhandlungen mit den Verbänden der Krankenkassen, der Krankenhausträger, der Ärzte und Apotheker und der Pharmaindustrie und die Regelung in entsprechenden Gesetzen und Verordnungen. Zuständig ist in Deutschland auf Bundesebene hauptsächlich das Bundesministerium für Gesundheit. Die Bundesländer haben eigene, allerdings im Umfang weitaus geringere Zuständigkeiten.
Zur Gesundheitspolitik gehört andererseits auch die Beeinflussung anderer gesundheitsrelevanter Politik- und Lebensbereiche wie Bildung, Arbeit, Wohnen, Ernährung, Verkehr, Umwelt, Familie, Freizeit. Diese "indirekte Gesundheitspolitik" kann sich auf die Volksgesundheit stärker auswirken als das eigentliche Gesundheitssystem.
Ein Problem des Gesundheitssystems liegt im Umstand, dass der mündige Patient kaum in die Gesundheitspolitik eingreifen kann.
Gesundheitsreform
Das Ziel der meisten Gesundheitsreformen ist eine kurzfristige Veränderung der Finanzierung medizinischer Leistungen. Die Förderung präventiver Ansätze zur Verhinderung krankheitsbedingter Kosten spielte bei bisherigen Gesundheitsreformen eine geringere Rolle.
Als Gesundheitsreform werden gesetzliche Eingriffe in die Rahmenbedingungen der Krankenversicherung bezeichnet. Gesundheitsreformen dienen in der Regel der Stabilisierung des Beitragssatzes und sind oftmals mit Einschränkungen der Leistungen, Erhöhung der Zuzahlungen an die sonst der Selbstverwaltung unterliegenden Versicherungen und Änderungen in der Bezahlung der Leistungserbringer verbunden.
1988 wählte die Gesellschaft für deutsche Sprache das Wort „Gesundheitsreform“ zum Wort des Jahres, 1996 war es einer der Kandidaten für das Unwort des Jahres.
Gesundheitssystem
Das deutsche Gesundheitssystem regelt die Beziehungen im Gesundheitswesen zwischen Versicherungen, Versicherten, Leistungserbringern und anderen eingebundenen Gruppen in Deutschland.
Die Beteiligten am Gesundheitssystem in Deutschland sind
- die Empfänger von Gesundheitsleistungen (Leistungsempfänger/Patienten)
- die Leistungserbringer: Ärzte, Apotheker, Pflegepersonal und sonstige Heilberufe
- die Leistungsfinanzierer: Direktzahler (Selbstzahler), freiwillig Versicherte in der Privaten oder Gesetzlichen Krankenversicherung, gesetzlich Versicherte, Arbeitgeber
- Leistungszahler: Direktzahler, die Krankenversicherungen, die Unfall-, Pflege- und Rentenversicherung, die Kassenärztlichen Vereinigungen, staatliche Beihilfestellen
- der Staat: seine gesetzgebenden Körperschaften wie der Bund, Länder und Kommunen und seine Regulierungs- und Überwachungsstellen, wie z. B. Gesundheitsämter
- sowie weitere im Gesundheitswesen tätige Interessenverbände z. B. Patientenverbände und Selbsthilfeorganisationen.
Der größte Teil der deutschen Bevölkerung ist in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert, deren Beiträge sich hauptsächlich an der Höhe des Einkommens des Versicherten orientieren. Familienmitglieder sind unter bestimmten Bedingungen beitragsfrei mitversichert. Der Leistungsanspruch ist unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge.
Etwa 10,5 % der Bevölkerung sind privat krankenversichert. Hier richten sich die Prämien nach dem vereinbarten Leistungsumfang, dem allgemeinen Gesundheitszustand, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter.
2,3 % der Bevölkerung sind anderweitig versichert, z. B. Bundeswehrangehörige oder Sozialhilfeempfänger.
Nur ca. 0,1 % bis 0,3 % sind ohne Krankenversicherungsschutz. Die Krankenversicherungsbeiträge werden mit einigen Ausnahmen paritätisch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern aufgebracht.
Nach den Versicherungsleistungen machen Selbstbeteiligungen oder Zuzahlungen von Patienten einen wachsenden Anteil an der Finanzierung des Gesundheitssystems aus. In einigen Bereichen werden Zuschüsse oder Kostenbeteiligungen durch den Staat oder durch gemeinnützige Organisationen erbracht.
Gebührenordnung für Ärzte
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit ist sie die Abrechnungsgrundlage sowohl bei Privatpatienten, d. h. Patienten, die ihre Behandlung selbst bezahlen und üblicherweise bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind, als auch für alle anderen ärztlichen Leistungen, die von einem in Deutschland approbierten Arzt in Rechnung gestellt werden.
Für die Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung, den größeren Teil der Bevölkerung, gelten die Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen (BEMA).
GKV
Die Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) sind in Deutschland neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems. Die GKV ist Pflicht für alle Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze (2013: 52.200 Euro) liegt, sowie eine Wahlmöglichkeit für freiwillig versicherte Personen.
Die GKV sind auf Grundlage des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung.
Die GKV bzw. Krankenkassen arbeiten übergreifend zusammen. Um die unterschiedliche Versichertenstruktur (Alter, Geschlecht, Krankheitshäufigkeit und -schwere) der einzelnen Krankenkassen auszugleichen, wurde ab 1994 der Risikostrukturausgleich eingeführt.
Eine Krankenkasse regelt ihren Haushalt eigenverantwortlich. Sie muss aber gesetzgeberische Leistungsvorgaben erfüllen (Pflichtleistungen) und darf in einigen Fällen darüber hinaus gehen (Satzungsleistungen). Ihre Betriebsmittel sollen das 1,5 fache einer Monatsausgabe nicht übersteigen. Durch Erhebung von Zusatzbeiträgen bzw. Zahlungen von Prämien an die Mitglieder ist dies entsprechend zu regulieren.
Die gesetzlichen Krankenkassen ziehen die Beiträge zur Sozialversicherung (Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung) von den Arbeitgebern gesammelt ein und leiten sie an die zuständigen Sozialversicherungsträger weiter.
Die gesetzlichen Krankenkassen arbeiten nach dem Umlageverfahren, das heißt, sie ziehen diejenigen Beträge als Beiträge ein, die sie aktuell für Ausgaben benötigen. Sie dürfen keine Altersrückstellungen für ihre Versicherten bilden. Rücklagen für Mehrausgaben durch medizinischen Fortschritt sind ebenfalls untersagt.
GKV-Spitzenverband
Der GKV-Spitzenverband ist die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland. Ihm gehören alle gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland an. Er vertritt die Belange der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie der Sozialen Pflegeversicherung auf Bundesebene und gestaltet die Rahmenbedingungen für einen intensiven Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung in Deutschland.
Die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen gelten für alle Krankenkassen, deren Landesverbände und damit praktisch für alle 70 Millionen gesetzlich Versicherten. Der GKV-Spitzenverband unterstützt die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen.
Website:
http://www.gkv-spitzenverband.de/
Hebamme
Eine Hebamme leitet die Geburt ab Wehenbeginn völlig selbständig ohne Arzt. Ein Arzt darf nur im Notfall eine Geburt ohne Hebamme durchführen. In einem Hospital mit Frauenklinik jedoch muss ein Arzt bei der Geburt anwesend sein.
Abgesehen von den Ultraschalluntersuchungen können Hebammen bei der normal verlaufenden Schwangerschaft die ganze Bandbreite der Schwangerschaftsvorsorge anbieten. Von der Feststellung der Schwangerschaft, über das Ausstellen des Mutterpasses bis hin zu CTG-Untersuchungen, Abstrichen, Beratung ist die Hebamme erste Ansprechpartnerin der Schwangeren.
Darüber hinaus bieten Hebammen den Schwangeren vielseitige Beratung und Hilfestellungen bei Schwangerschaftsbeschwerden, wie Rückenschmerzen, Schlaflosigkeit, Aufarbeitung traumatischer Geburtserlebnisse sowie allgemeine Angstzuständen im Zusammenhang mit der Geburt.
In so genannten Geburtsvorbereitungskursen geben Hebammen vielseitige Informationen und führen mit den Schwangeren praktische Übungen zu Entspannungs- und Atemtechniken durch, die bei der Geburt hilfreich sein können.
Nach der Entbindung managen Hebammen Pflege und Überwachung im gesamten Wochenbett der Wöchnerin. Sie beraten die Mutter bei Pflege und Ernährung des Neugeborenen, beim Stillen oder der Behandlung von Stillproblemen. Zu den weiteren Aufgaben der Hebamme zählt die Überwachung der Schwangerschaftsrückbildungsvorgänge sowie der Wundheilung von geburtsbedingten Dammverletzungen. Hebammen bieten Rückbildungsgymnastik, Beratung bei sozialen Problemen sowie Vorbeugung und Erkennung von so genannten Wochenbettdepressionen an.
IGeL
Die Individuellen GesundheitsLeistungen – kurz IGeL - sind Leistungen, die Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten in Deutschland ihren Patienten gegen Selbstzahlung anbieten können.
Sie reichen über das vom Gesetzgeber definierte Maß einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Patientenversorgung hinaus und sind daher von den gesetzlichen Krankenversicherungen nicht gedeckt.
Der Patient muss vor Erbringung der Leistung über Kosten und Nutzen aufgeklärt und beraten werden, dass er die Möglichkeit hat, sich frei für oder gegen das Angebot zu entscheiden. Ohne einen schriftlichen Vertrag zwischen Arzt und Patienten hat der Arzt keinen Anspruch auf Bezahlung.
Die verschiedenen IGeL-Listen sind nicht verbindlich. Es können auch andere Leistungen als IGeL bezeichnet werden und Ärzte können Zusatzleistungen anbieten, ohne sie IGeL zu nennen.
IQWiG
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurde 2004 im Zuge der Umsetzung des GKV-Modernisierungsgesetzes geschaffen, um die Qualität der Patientenversorgung in Deutschland zu verbessern.
Das IQWiG in Köln ist ein unabhängiges wissenschaftliches Institut, das Nutzen und Schaden medizinischer Maßnahmen für Patienten untersucht. Das Institut informiert darüber, welche Vor- und Nachteile verschiedene Therapien und Diagnoseverfahren haben können.
Das IQWiG arbeitet als „fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“. Die Bestellung der Institutsleitung hat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit zu erfolgen.
Die Aufgaben des Instituts sind:
- Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln,
- Recherche, Darstellung und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei ausgewählten Krankheiten,
- Erstellung von wissenschaftlichen Ausarbeitungen, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung alters-, geschlechts- und lebenslagenspezifischer Besonderheiten,
- Bewertung evidenzbasierter Leitlinien für die epidemiologisch wichtigsten Erkrankungen,
- Abgabe von Empfehlungen zu Disease-Management-Programmen,
- Bereitstellung von auch für alle Bürgerinnen und Bürger verständlichen allgemeinen Informationen zur Qualität und Effizienz in der Gesundheitsversorgung.
Website:
https://www.iqwig.de/
Kassenärztliche Vereinigung
Die Kassenärztliche Vereinigungen sind die politische Interessenvertretungen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Als Einrichtung der ärztlichen Selbstverwaltung in der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die Kassenärztlichen Vereinigungen Körperschaften des öffentlichen Rechts.
Alle Ärzte und Psychotherapeuten, die zur ambulanten Behandlung von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherungen zugelassen oder ermächtigt sind, sogenannte Vertragsärzte, gehören auf Länderebene eine Kassenärztlichen Vereinigung an und damit auch Kassenärztlichen Bundesvereinigung.
Zu den satzungsgemäßen Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen gehören Service und Beratung in allen Bereichen der vertragsärztlichen Tätigkeit. Dies betrifft u. a. auch Fragen der Abrechnung, Verordnung, Wirtschaftlichkeit und Praxisführung.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen setzen sich für ihre Mitglieder berufspolitisch ein und zwar für die Wahrung der Freiberuflichkeit, die Niederlassungsfreiheit, das Recht auf freie Arztwahl und eine leistungsgerechte Honorierung der ärztlichen Tätigkeit. Ferner gehört die Sicherung einer ordnungsgemäßen Erbringung ärztlicher Leistungen und die Prüfung und Sicherung der Qualität der Versorgung zu ihren Kernaufgaben.
Krankenversicherung
In der Bundesrepublik Deutschland gibt es gesetzliche und private Krankenversicherungen.
Gesetzliche Krankenversicherungen (GKV) nennen sich selbst auch Krankenkasse. In der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich die Versicherungsbeiträge nach dem Bruttoeinkommen, in der privaten Krankenversicherung (PKV) meist nach dem Lebensalter und ggf. bestehenden Vorerkrankungen.
Leistungsfinanzierer
Der Abruf medizinischer bzw. gesundheitsfördernder Leistungen bei Behandlung durch Ärzte, Aufenthalte in Kliniken oder beim Transport von Kranken müssen refinanziert werden. Diese Kosten übernehmen die Leistungsfinanzierer: Direktzahler (Selbstzahler), freiwillig Versicherte, gesetzlich versicherte Arbeitnehmer, Arbeitgeber, privat Versicherte. Leistungsfinanzierer
Patienten
Ein Patient (lat.: patiens ‚aushaltend‘, ‚fähig zu ertragen‘; passio: das ‚Leiden')ist eine Person, die an einer Krankheit oder an den Folgen eines Unfalls leidet und deshalb medizinisch behandelt wird.
Zwischen Arzt und Patient wird ausdrücklich oder mit Aufnahme der Behandlung ein Vertrag geschlossen. Im Mittelpunkt dieser Vereinbarung steht nicht der Erfolg einer Therapie, sondern die professionellen Bemühungen um die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit bzw. die Linderung von Leiden.
Wenn für die Behandlung im Rahmen des Sozialgesetzbuchs (SGB V) die Gesetzliche Krankenversicherung aufkommt, so wird der Patient als Kassenpatient (präzise: Mitglied einer Gesetzlichen Krankenversicherung) oder Allgemeinpatient bezeichnet.
Privatpatienten zahlen das ärztliche Honorar, das sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bemisst, aus eigener Tasche, wobei gegebenenfalls eine Kostenbeteiligung einer Krankenkasse, einer privaten Krankenversicherung oder von Beihilfe in Anspruch genommen werden kann.
Vor allem im Gesundungsprozess spiegelt sich die Patientenzufriedenheit.
Die jeweils sehr individuelle Arzt-Patient-Beziehung kann entscheidend sein für die Art der Behandlung, für deren Verlauf und Erfolg.
Patientenrechte
In den vergangenen Jahren wurden die Patientenrechte durch Rechtsprechung, Gesetze und andere Regelwerke stark ausgeweitet und präzisiert. Dazu gehört neben mehreren Schlichtungs- und Gutachterstellen die Berufung eines Patientenbeauftragten der Bundesregierung (2009), derzeit Wolfgang Zöller MdB (CSU). Er plant ein bundesweit geltendes Patientenrechtegesetz. Am 22. März 2011 hat Zöller dazu zahlreiche Einzelheiten vorgestellt. Im Dezember 2010 schlug Zöller vor, einen Entschädigungsfonds für Opfer ärztlicher Fehler einzurichten.
Patientenrechtegesetz im Wortlaut:
www.bmg.bund.de
Patientenzufriedenheit
Der Begriff Patientenzufriedenheit beschreibt die Zufriedenheit von Patienten mit den in Anspruch genommenen Leistungen im Gesundheitswesen. Größtmögliche Patientenzufriedenheit wird erreicht, wenn es zwischen der von Patienten erwarteten Qualität einer medizinischen Versorgung und der von ihnen wahrgenommenen Qualität im Rahmen seiner Versorgung keine Differenz gibt.
Pharmazie
Pharmazie (von griech. pharmacon, Heilmittel oder Pharmazeutik ist eine Wissenschaft, die sich mit der Beschaffenheit, Wirkung, Entwicklung, Prüfung, Herstellung und Abgabe von Arzneimitteln in der Industrie und den Apotheken befasst.
Die Pharmazie vereint Aspekte aus verschiedenen Naturwissenschaften, vor allem aus der Chemie, Biologie und Physik, mit medizinischen Themen. Das Studium der Pharmazie ist eine Voraussetzung zur Ausübung des Berufs eines Apothekers.
Pflegeberufe
Die Gesundheits- und Krankenpflege als Beruf umfasst die eigenverantwortliche Versorgung und Betreuung, allein oder in Kooperation mit anderen Berufsangehörigen, von Menschen aller Altersgruppen, von Familien oder Lebensgemeinschaften, sowie von Gruppen und sozialen Gemeinschaften, ob krank oder gesund, in allen Lebenssituationen.
Pflege schließt die Förderung der Gesundheit, Verhütung von Krankheiten und die Versorgung und Betreuung kranker, behinderter und sterbender Menschen ein. Weitere Schlüsselaufgaben der Pflege sind Wahrnehmung der Interessen und Bedürfnisse, Förderung einer sicheren Umgebung, Forschung, Mitwirkung in der Gestaltung der Gesundheitspolitik sowie im Management des Gesundheitswesens und in der Bildung.
Eine neue Wertepriorität führte zur Erweiterung des Begriffs Krankenpflege zur Gesundheits- und Krankenpflege.
Pflegeversicherung
Eine Pflegeversicherung versichert das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Tritt der Versicherungsfall ein, erbringt die Pflegeversicherung Geld- oder Sachleistungen, um die erforderliche Pflege kranker oder behinderter Menschen ganz oder teilweise zu gewährleisten. Die Leistungen umfassen auch die häusliche Pflege.
PKV
Die Private Krankenversicherung (PKV) ist in Deutschland neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine weitere Möglichkeit der Absicherung gegen Kosten, die aus Krankheit oder Unfällen herrühren oder durch vorbeugende oder diagnostische Gesundheitsmaßnahmen entstehen.
Die PKV wird von privatrechtlichen Unternehmen in Form von Aktiengesellschaften (AG) oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben. Deren Rechtsgrundlage bilden das Unternehmensrecht, das Versicherungsvertragsrecht und das Aufsichtsrecht. Damit kommt in der PKV die Krankenversicherung durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande, worauf auch die Bezeichnung Private Krankenversicherung basiert.
Es entsteht ein freiwilliges Rechtsverhältnis, das für den Versicherungsnehmer die Pflicht zur Zahlung der vereinbarten Beiträge sowie das Recht auf die Vertragsleistungen bei Eintritt des Versicherungsfalls beinhaltet. Alle Unternehmen der PKV unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die Träger der GKV hingegen sind ausschließlich Körperschaften des öffentlichen Rechts, die der Rechtsaufsicht der Ländergesundheitsministerien unterstehen.
Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das Äquivalenzprinzip.
Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV einen Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Es gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip, das heißt er erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt.
Die Beiträge der Versicherten in der PKV errechnen sich nach Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen.
Prävention
Prävention ist die Vermeidung des Auftretens von Krankheiten und damit die Verringerung ihrer Verbreitung. Die zentrale Strategie der Akteure im Gesundheitssystem ist, die Auslösefaktoren von Krankheiten zurückzudrängen oder ganz auszuschalten.
Prävention ist ethisch-normativ und ökonomisch begründet. Individuelles Leid soll so weit wie möglich verhindert, die Lebensqualität der Menschen verbessert und das Leben selbst verlängert werden. Gleichzeitig soll Prävention die ökonomischen Lasten für dann unnötig gewordene Krankenbehandlungen verringern.
Personen, die ihrer Gesundheit einen hohen Stellenwert einräumen, haben Gesundheitsbewusstsein. Dazu gehören „gesunde Ernährung“, „regelmäßige Bewegung“ und ein „gesunder Lebenswandel“.
Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen sind selbstorganisierte Zusammenschlüsse von Menschen, die ein gleiches Problem oder Anliegen haben und gemeinsam etwas dagegen bzw. dafür unternehmen möchten. Typische Probleme sind etwa der Umgang mit chronischen oder seltenen Krankheiten, mit Lebenskrisen oder belastenden sozialen Situationen.
Selbsthilfegruppen dienen im Wesentlichen dem Informations- und Erfahrungsaustausch von Betroffenen und Angehörigen, der praktischen Lebenshilfe sowie der gegenseitigen emotionalen Unterstützung und Motivation. Darüber hinaus vertreten Selbsthilfegruppen in unterschiedlichem Grad die Belange ihrer Mitglieder nach außen. Das reicht von Öffentlichkeits- und Aufklärungsarbeit über die Unterstützung von Forschungsprojekten bis hin zur politischen Interessenvertretung. Die häufigste Rechtsform von Selbsthilfegruppen ist der eingetragene Verein.
Die Zahl der Selbsthilfegruppen in Deutschland wird auf bis zu 100.000 geschätzt.
Vorsorgeprogramme
Unter einem Vorsorgeprogramm versteht man die von der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Es werden Vorsorgeprogramme für Neugeborene und Kinder, Jugendliche, Frauen und Männer unterschieden.
Ähnliche Regelungen gelten bei den privaten Krankenversicherungen, PKV.
Vorsorge-Untersuchungen sind darauf ausgerichtet, häufige in der Bevölkerung auftretende und volkswirtschaftlich relevante Krankheiten frühzeitig aufzudecken, um durch rechtzeitige Behandlung eine Heilung zu erreichen bzw. Folgeschäden zu lindern.
Das Ziel der Krankenkassen ist es, die Kosten für die Behandlung der Folgeschäden zu minimieren. Bei der Erstellung von Vorsorgeprogrammen wird nicht das medizinisch Machbare, sondern die ökonomische Abwägung des Nutzens und des Schadens eines sinnvollen Screenings zugrunde gelegt.
Beispiel: Die Kosten für die einzige sinnvolle Darmkrebsvorsorge mittels Darmspiegelung (Vorsorge-Koloskopie) werden von den gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland erst ab 55 Jahren übernommen, weil erst ab diesem Alter der Nutzen die Kosten überwiegt. Die Darmkrebsfälle bis zu diesem Alter fallen aus diesem Raster.
Zahnärzte
Das Tätigkeitsfeld eines Zahnarztes umfasst die Prävention, Diagnose und Therapie von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen.
Die zahnärztliche Ausbildung umfasst
- ein Studium der Zahnheilkunde von zehn Semestern an einer wissenschaftlichen Hochschule, das sich aus einem vorklinischen und einem klinischen Teil von je fünf Semestern zusammensetzt;
- drei staatlichen Prüfungen: die naturwissenschaftliche Vorprüfung, die zahnärztliche Vorprüfung und die zahnärztliche Prüfung.
Die Regelstudienzeit beträgt einschließlich der Prüfungszeit für die zahnärztliche Prüfung zehn Semester und sechs Monate. Das Studienfach der Zahnmedizin unterliegt einer Zulassungsbeschränkung.
Nach dem Staatsexamen erhält der Zahnmediziner auf Antrag die Approbation als Zahnarzt. Die Einzelheiten des Approbationsverfahrens ergeben sich aus der Approbationsordnung für Zahnärzte.
Etwa die Hälfte der Absolventen promoviert anschließend zum Dr. med. dent.
Mit der Approbation wird der Zahnarzt Mitglied der für ihn zuständigen Zahnärztekammer, deren Berufsaufsicht er bis zu seinem Ableben untersteht.
Die zuständige Zahnärztekammer ist diejenige, in deren Zuständigkeitsbereich er seine Praxis hat oder – ohne eigener Praxis ? wo er seinen Hauptwohnsitz hat.